Coronavirus: todo lo que se sabe hasta ahora sobre anticuerpos e inmunidad

¿Puedes contagiarte dos veces? ¿Cuál es el umbral de inmunidad de rebaño? ¿Por qué algunas personas se enferman más que otras? ¿Cómo podría funcionar una vacuna y qué tan efectiva será? Más de 630.000 personas en todo el mundo han muerto por el virus, hasta el 25 de julio. Y para muchos sobrevivientes, el Covid-19 se está convirtiendo en una condición a largo plazo también, con síntomas que duran meses. Así, después de siete meses, el coronavirus continúa confundiéndonos a todos, con una lista creciente de síntomas, modos inesperados de transmisión y una amplia gama de resultados, desde benignos a severos. Sin embargo, la mayoría de las personas infectadas con el virus se recuperan por sí solas. Y sin una vacuna o muchas opciones de tratamiento, el sistema inmunológico humano – una vasta red de células y tejidos – sigue siendo la defensa más potente contra la infección. Según detalla en su artículo de Vox, Brian Resnick y Umair Irfan la rápida evolución de la comprensión de los científicos de esta respuesta inmunológica humana al Covid-19 es fundamental para responder a algunas de las preguntas más importantes en esta etapa de la pandemia, incluyendo: ¿Puedes contagiarte el Covid-19 dos veces? ¿Cuál es el umbral de inmunidad de rebaño, después del cual la pandemia podría desaparecer? ¿Por qué algunas personas se enferman más que otras? ¿Cómo podría funcionar una vacuna y qué tan efectiva será? En abril, cuando se sabía que el virus sólo había estado infectando a los humanos durante unos pocos meses, los científicos explicaron una y otra vez que era demasiado pronto para saber cuál sería el impacto a largo plazo de un virus cuando éste es tan nuevo. Desde entonces, los investigadores han aprendido mucho sobre cómo el sistema inmunológico responde al Covid-19, desde las células específicas que el cuerpo genera para combatir el virus, hasta lo que todo esto significa para una vacuna. Los resultados no son todos alentadores, pero son esclarecedores. A continuación se presentan algunos de los principales hallazgos recientes sobre la respuesta del cuerpo humano al Covid-19, las implicaciones para el tratamiento de la enfermedad y el desarrollo de una vacuna contra futuras infecciones, y cómo podría terminar la pandemia. Los anticuerpos del SARS-CoV-2 disminuyen con el tiempo Un estudio reciente realizado en el Reino Unido provocó algunos titulares aterradores: “La inmunidad del Covid-19 a los anticuerpos puede durar sólo meses, según un estudio del Reino Unido”, como dijo la CNN. Antes de este estudio, los científicos sabían que la mayoría de las personas infectadas con SARS-CoV-2 – el virus que causa el Covid-19 – generan anticuerpos. (Los anticuerpos son las proteínas del sistema inmunológico que buscan, se adhieren y potencialmente desactivan los virus que flotan por todo el cuerpo. Pueden detener una infección en su camino). De manera crítica, sabían que “la gran mayoría de los individuos también desarrollan anticuerpos neutralizantes, que son esa importante subclase de anticuerpos que son capaces de matar el virus de manera básicamente independiente”, explicó Elitza Theel, directora del laboratorio de serología de enfermedades infecciosas de la Clínica Mayo. El estudio, que aún no ha sido revisado por pares, preguntó: ¿Qué pasa con esos anticuerpos neutralizantes con el tiempo? Los investigadores siguieron a 65 pacientes de Covid-19 hasta 94 días después de que comenzaran los síntomas, analizando su sangre en busca de anticuerpos, y encontraron que en estos pacientes, los anticuerpos disminuyeron durante los tres meses.  “Lo que estamos viendo con el SARS-CoV-2 es que los anticuerpos llegan a su punto máximo unos 20 o 30 días después de la aparición de los síntomas, y luego disminuyen”, dice Theel sobre esta y otras pruebas recientes. “Parecen declinar mucho más rápido en individuos que eran asintomáticos o tenían formas leves de la enfermedad”. Es fácil leer los resultados de este estudio y preguntarse: ¿Las personas se vuelven vulnerables a la reinfección con el tiempo? Si la respuesta es “sí”, eso es preocupante. Significa más reinfecciones. También podría dar lugar a retrasos en la construcción de la inmunidad de la manada, el umbral en el que las nuevas infecciones disminuyen debido a que menos personas están transmitiendo el virus o siendo infectadas. Una respuesta inmunológica humana menos robusta después de una exposición al virus también podría tener implicaciones para la eficacia de una eventual vacuna. Según los inmunólogos Nina Le Bert y Antonio Bertoletti de la Escuela de Medicina de la Universidad Duke-NUS en Singapur, preocuparse ahora por si los anticuerpos se desvanecen es “un poco inútil”. … Es perfectamente normal que los anticuerpos estén disminuyendo”, le dicen a Vox en un correo electrónico. Y los anticuerpos no son la única parte del sistema inmunológico que nos protege de la reinfección. El sistema inmunológico es más que sólo los anticuerpos. Mucho más, explican. Que la inmunidad no dependa sólo de los anticuerpos es una suerte para nosotros. De hecho, hay varias partes del sistema inmunológico que pueden contribuir a una protección duradera contra el SARS-CoV-2. Uno es el de las células T asesinas. “Sus nombres te dan una buena pista de lo que hacen”, dice Alessandro Sette, que colabora con Crotty en el Instituto de Inmunología de La Jolla. “Ven y destruyen y matan las células infectadas”. Los anticuerpos, explica, pueden eliminar el virus de los fluidos corporales. “Pero si el virus entra en la célula, entonces se vuelve invisible para el anticuerpo”, dice. Ahí es donde entran las células T asesinas: Encuentran y destruyen estos virus ocultos. Mientras que los anticuerpos pueden prevenir una infección, las células T asesinas se ocupan de una infección que ya está en marcha. Así que juegan un papel muy importante en la inmunidad a largo plazo, deteniendo las infecciones antes de que tengan tiempo de enfermar a una persona. Y no son sólo células T asesinas y anticuerpos. También hay células T colaboradoras, que facilitan una robusta respuesta celular de anticuerpos. “Se requieren para que la respuesta de los anticuerpos madure”, dice Sette. Pero, además, hay otro grupo de células llamadas células B de memoria. Las células B son las células del sistema inmunológico que crean anticuerpos. Ciertos tipos de células B se convierten en células B de memoria. Éstas guardan las instrucciones para producir un anticuerpo en particular, pero no son activas. En cambio, se esconden en el bazo, en los ganglios linfáticos, tal vez en el lugar original de la infección, esperando una señal para comenzar a producir anticuerpos nuevamente. Cuando se está expuesto a un nuevo virus, puede tomar hasta dos semanas para que el sistema inmunológico produzca el anticuerpo adecuado para destruir la infección. Con las células B de memoria en reserva, en lugar de esperar dos semanas o más para poner en marcha la producción de anticuerpos, puede tardar sólo unos días. “Inmunidad” puede significar muchas cosas diferentes De este desconcertante conjunto de factores, el resultado final es que la “inmunidad” no significa sólo una cosa: hay muchos tipos de inmunidad. La inmunidad podría significar una fuerte respuesta de anticuerpos, que impide que el virus se establezca en las células. Pero también podría significar una buena respuesta de las células T asesinas, que potencialmente podría detener una infección muy rápidamente: antes de que te sientas enfermo y antes de que empieces a propagar el virus a otros. “En muchas infecciones, el virus se reproduce un poco, pero la respuesta inmunológica detiene la infección en seco”, explica Sette. También es posible: “Uno se infecta, se enferma, pero el sistema inmunológico hace un trabajo suficiente para frenar la infección, de modo que no se enferma tanto”, dice Sette. O la inmunidad resulta de un despertar de las células B de la memoria. Si un individuo tiene células B de memoria y se expone de nuevo al virus, “esa infección estimulará una respuesta de anticuerpos mucho más rápida al virus, lo que teóricamente conduciría a una eliminación más rápida del virus y a una infección potencialmente menos grave”, dice Theel. Trabajadores sanitarios con equipo de protección personal entran en un complejo de edificios residenciales durante una campaña de control de la enfermedad coronavirus en Mumbai, India, el 26 de julio de 2020 (REUTERS) Así que la reinfección puede ser posible, pero puede no ser catastrófica. Cuando un virus invade un cuerpo, generalmente, el cuerpo recuerda. Tampoco tienen datos sobre la respuesta de las células T y las células B de memoria a largo plazo cuando se trata del SARS-CoV-2, pero lo que han visto hasta ahora es alentador. Crotty, Sette y sus colegas publicaron en junio un artículo en la revista Cell sobre la respuesta de las células T en los casos de Covid-19 que no requirieron hospitalización. ”Lo que mostramos es que en los casos promedio de Covid-19, en los que las personas se enfermaron pero no tuvieron que ir al hospital, básicamente todos ellos obtuvieron una respuesta de células T CD4 [es decir, una célula T colaboradora]”, dice Crotty. “Y la mayoría de ellos respondieron con un linfote T CD8 [es decir, un linfote T asesino]. Y eso se ve muy bien”. Lo que queda por averiguar es cuánto tiempo persisten estas células también. ”No sabemos lo que sucede en términos de memoria”, dice Crotty. Los científicos aún necesitan más tiempo para analizar la sangre de los que se han recuperado. “La durabilidad de la inmunidad es una gran pregunta y realmente la única manera de responderla es esperar. Y eso es algo muy difícil”. En cuanto a la persistencia de las células B de la memoria… Eso tampoco se sabe (aunque los estudios muestran que la gente las fabrica). Pero sí sabemos que las células B generalmente parecen retener su memoria por mucho tiempo. Un informe encontró que los sobrevivientes de la pandemia de gripe de 1918 tenían células B de memoria 80 años después. Dicho esto, hay razones para el optimismo de que los humanos, en general, lograrán alguna forma de inmunidad duradera al Covid-19 después de una infección. “La respuesta de las células T contra los coronavirus parece duradera”, escriben Le Bert y Bertoletti. En sus estudios, han encontrado que las personas que se recuperaron del SARS original hace 17 años todavía tienen células T que pueden responder al virus. Eso es alentador. En su opinión, la caída de los niveles de anticuerpos no es tan preocupante. “Lo importante es que un nivel de memoria de las células B y T permanezca presente”, escriben. También han descubierto que las células T creadas para combatir otros coronavirus pueden ser útiles para combatir el Covid-19. Así que “un nivel de inmunidad preexistente contra el SARS CoV-2 parece existir en la población general”, escriben. “Lo que quedó sin resolver es si las células T preexistentes son suficientes para la protección”. De hecho, se especula que, en Asia oriental, el Covid-19 puede ser menos mortal porque la población tiene una mayor exposición previa a otros tipos de coronavirus, lo que podría otorgarles una mayor inmunidad preexistente. Los científicos han evitado hasta ahora los arriesgados ensayos de desafío humano de las vacunas. No pueden reinfectar intencionalmente a las personas para ver si están protegidas, pero pueden hacerlo con los monos. Y los resultados aquí son tranquilizadores: los macacos Rhesus no se enfermaron por segunda vez después de un ataque inicial de Covid-19. La gran pregunta sobre la inmunidad a largo plazo La gran pregunta que se esconde detrás de toda esta ciencia es: ¿Cuál es la mezcla correcta – tanto en número como en tipo – de anticuerpos, células T y células B que conducen a una inmunidad duradera y robusta contra el SARS-CoV-2? Por ejemplo, podría ser que no se necesita una concentración muy alta de anticuerpos en la sangre para combatir con éxito el virus. Podría ser que las células T jueguen un papel más importante en la protección. Un miembro del personal lleva una máscara facial para prevenir la propagación de la enfermedad coronavirus (COVID-19), en la cantina del crucero Explorer Dream en Keelung, Taiwán, el 26 de julio de 2020. (REUTERS) La respuesta a esta gran pregunta es lo que los científicos llaman el “correlato de la inmunidad”, y en el caso del SARS-CoV-2, aún no se conoce. Además, también, la verdadera inmunidad al Covid-19 es poco probable que sólo requiera o necesite anticuerpos. ”Hay personas que, por ejemplo, no pueden fabricar anticuerpos, y hay al menos un par de personas en Italia que tuvieron Covid-19 y sobrevivieron y se recuperaron [sin tener anticuerpos]”, dice Crotty. Estos pacientes se enfermaron de neumonía. “No se midió nada acerca de su respuesta inmunológica, pero la implicación allí fue que sus células T presumiblemente los protegieron en ausencia de anticuerpos”. Una vez más, es desafortunadamente demasiado pronto para saber todo el panorama de la inmunidad de los Covid-19 a seis meses de la pandemia. ¿Un examen de anticuerpos te dice si eres inmune? Una pregunta más práctica que la gente tendrá en su mente es qué significa todo esto a nivel individual. Si recibes un test de anticuerpos Covid-19 y es positivo, ¿eres inmune? Lamentablemente, estas pruebas no pueden confirmar cuán protegida está una persona contra el Covid-19 y por cuánto tiempo. “Lo que es importante entender es que todas las pruebas que están en el mercado ahora mismo, detectan anticuerpos, pero no diferencian entre anticuerpos vinculantes o neutralizantes”, dice Theel de la Clínica Mayo. Así que todo lo que puedes concluir de una prueba de anticuerpos es que has estado expuesto al virus. (Además, estas pruebas no son perfectamente exactas para empezar y su exactitud puede cambiar dependiendo de la prevalencia del virus). No puede decirte sobre los riesgos de reinfección o la inmunidad. “Ese es el deseo, correcto, que obtengas un resultado positivo de anticuerpos y pienses ‘Soy inmune’, pero creo que no podemos decir eso. Así que en mi opinión, la prueba de anticuerpos a nivel de paciente individual es realmente limitada en su utilidad”, dice Theel. Así que si el resultado de las pruebas de anticuerpos te da positivo, “no deberías cambiar nada de tu uso de mascarillas u otro equipo de protección personal o estrategias”, dice. Si quieres hacer algo proactivo con el resultado positivo de la prueba, puedes ver si puedes donar plasma sanguíneo. Los anticuerpos en su plasma podrían potencialmente ayudar a un paciente de Covid-19 a recuperarse. La vacuna Tome todos esos complicados matices sobre el sistema inmunológico, piense en ajustar deliberadamente todas esas partes para hacer exactamente lo que queremos que hagan, y tendrá una idea del desafío que enfrentan los investigadores de la vacuna. Una vacuna es una droga que enseña al sistema inmunológico a contrarrestar una amenaza como un virus sin causar enfermedad. Puede reducir la probabilidad de una enfermedad grave o prevenir una infección por completo. Eso hace que las vacunas sean herramientas poderosas y salvadoras de vidas. Pero desarrollarlas es un proceso costoso, lento y tedioso. Muchos intentos de fabricar vacunas fracasarán. Si bien no hay garantías de que se haga una vacuna exitosa de Covid-19, algunos científicos son optimistas en cuanto a que una o más estarán disponibles en tiempo récord. Una gran razón: La mayoría de las personas sobreviven a la infección por su cuenta, lo que demuestra que el sistema inmunológico puede ser entrenado para defenderse del patógeno. La tarea ahora es averiguar qué tipo de objetivo necesita practicar el sistema inmunológico para asegurarse de que está listo para manejar la verdadera amenaza cuando llegue. En este momento, hay un esfuerzo mundial sin precedentes para crear una vacuna Covid-19 a una velocidad asombrosa. Más de 150 candidatos están en desarrollo y muchos ya están en ensayos con humanos sólo unos meses después de que se descubriera el virus. Los grupos de investigación ya han publicado algunos resultados prometedores y están comenzando las pruebas a gran escala. Los fabricantes están construyendo fábricas para fabricar miles de millones de dosis y los gobiernos están invirtiendo miles de millones de dólares. Esta misma semana, equipos de investigación en China y el Reino Unido publicaron un par de artículos en la revista The Lancet mostrando sus resultados de las primeras pruebas de las vacunas Covid-19. Ambos utilizaron una versión del adenovirus – un virus diferente del SARS-CoV-2 – modificado para asegurar que no cause enfermedad. En su lugar, el vector del adenovirus presentó un trozo de SARS-CoV-2 como una forma de inducir una respuesta inmune. Ambos equipos de investigación encontraron que sus vacunas de Covid-19 usando el adenovirus eran seguras, con mínimas complicaciones en los sujetos de prueba. Las vacunas también generaron respuestas inmunes con anticuerpos y células T en el grupo de estudio. “En cuanto a los resultados que se han publicado [esta semana], son realmente emocionantes, y soy cautelosamente optimista sobre lo que significan para el desarrollo de una vacuna eficaz contra el coronavirus”, dice Naor Bar-Zeev, profesor asociado de salud internacional e investigador de vacunas de la Facultad de salud pública de la Johns Hopkins, quien publicó un artículo de comentario sobre los hallazgos. Pero nada de esta pandemia es simple, y el impulso para desarrollar una vacuna no es una excepción. “Quedan muchas preguntas sin respuesta y obviamente necesitamos pasar por el difícil proceso de los ensayos de fase 3 a gran escala”, dice Bar-Zeev. Por un lado, el amplio espectro de respuestas inmunológicas al virus del SARS-CoV-2 significa que probablemente habrá un rango de respuestas a una vacuna. No todo el mundo recibirá el mismo nivel de protección de una vacuna determinada y algunos podrían no recibir ninguna protección en absoluto. Además, la respuesta inmunológica de las personas mayores es diferente de la de los niños, por ejemplo, por lo que es difícil hacer una vacuna única para todos. “Algunas personas simplemente no tienen el equipo genético para reconocer bien un patógeno en particular. Eso es parte de la razón por la que las personas reaccionan de manera diferente a las enfermedades”, dijo Benjamin Neuman, virólogo de la Universidad Texarkana de Texas A&M, en un correo electrónico. “Por esta razón, idealmente necesitaremos tener diferentes vacunas disponibles para diferentes personas”. En este momento, la mayoría de las vacunas que se están investigando apuntan a una sola proteína del virus, más comúnmente la proteína de punta del SARS-CoV-2. Esta proteína es la que el virus utiliza para entrar en las células humanas, lo que la convierte en un objetivo importante. Para obtener una protección duradera contra el Covid-19 se pueden necesitar múltiples dosis de este tipo de vacunas, o vacunas dirigidas a diferentes partes del virus. Los resultados de la inoculación pueden variar, desde la inmunidad esterilizante, que previene completamente una infección, hasta la protección sólo contra los resultados severos del virus pero no los leves. La pregunta de si una vacuna conducirá a una inmunidad efectiva sólo puede responderse con grandes ensayos clínicos controlados y aleatorios. Miles de personas tendrán que recibir dosis de la vacuna y ser comparadas con miles de personas que no lo hicieron para ver qué tan bien mantiene al virus a raya. Es un proceso largo y costoso, pero es esencial para que la vacuna dé frutos. ¿Cómo conseguir la inmunidad de rebaño? Para terminar la pandemia, está claro que simplemente tener una vacuna no va a ser suficiente. Una vacuna efectiva sería ciertamente una herramienta vital, pero cómo se despliegue y lo que la gente haga mientras tanto determinará cómo se desvanecerá la crisis. Al final, todavía necesitaremos alguna forma de inmunidad de grupo para reducir la transmisión de forma duradera, donde una parte lo suficientemente grande de la población sea inmune al virus, de tal manera que las nuevas infecciones disminuyan significativamente porque el virus no puede ser transmitido continuamente. Este tipo de protección es fundamental para las personas que no pueden ser vacunadas pero que son vulnerables a la enfermedad, como los inmunocomprometidos. Una vez logrado, puede haber pequeños brotes, pero la furiosa pandemia disminuirá y eventualmente, la vida puede volver a algo que se aproxime a la normalidad. Dependiendo de la facilidad con que se pueda propagar una enfermedad, el umbral de inmunidad de la manada puede estar entre el 60 y el 90 por ciento de la población. Algunos modelos de Covid-19 han descubierto que la inmunidad de grupo puede alcanzarse en un 20 por ciento. Y no es un punto final firme; una epidemia puede retroceder por sí sola antes de que se alcance la inmunidad de rebaño, o una pandemia incontrolada puede hacer estragos mucho más allá de este punto de referencia. Una forma de llegar a este punto es permitir que el virus se desate dentro de una población hasta que haya un número suficiente de personas infectadas, pero este es un camino costoso y mortal. Dejar que un virus se suelte también aumenta las posibilidades de que supere el umbral de inmunidad de la manada y continúe propagándose incluso si el 70, 80 o 90 por ciento de la población es inmune. La mayoría de las partes del mundo todavía se encuentran en porcentajes de un solo dígito en cuanto al número de casos de Covid-19, por lo que la inmunidad de rebaño por exposición incontrolada todavía está muy lejos. El escenario alternativo requiere una vacunación masiva. Pero incluso con esta ruta, no es tan simple como si tuviéramos una vacuna o no. ”Es importante darse cuenta de que una vacuna no es algo binario”, dice Bruce Y. Lee, profesor de política y gestión de la salud en la Escuela de Salud Pública de la CUNY. “Puede variar en términos de sus características por lo eficaz que puede ser.” Usando modelos de computadora, Lee encontró que hay una escala móvil entre cuán efectiva es una vacuna y cuánta gente tiene que obtenerla para lograr la inmunidad de la manada. La eficacia en este caso significa la proporción de personas vacunadas que son inmunes al virus de todos los que recibieron la vacuna. Fue coautor de un artículo en el American Journal of Preventive Medicine con sus hallazgos la semana pasada. Los resultados mostraron que si se puede lograr una tasa de vacunación del 100 por ciento en toda la población, la vacuna debe tener una eficacia del 60 por ciento como mínimo. Si la cobertura cae al 75 por ciento, entonces una vacuna debe tener al menos un 70 por ciento de eficacia. “La gente no debería mirar una vacuna como si fuera un tratamiento. No es sólo que yo la reciba, sino que otras personas también deben recibirla”, dice Lee. “Cuantas más personas se vacunen en general en la población, menos oportunidad tendrá el virus de propagarse”. Sin embargo, estos resultados se basan en una estrategia de vacunación masiva solamente. Otras medidas – distanciamiento social, uso de máscaras, higiene rigurosa, pruebas, rastreo y aislamiento – también pueden desempeñar un papel importante en la detención del virus dentro de una población. Aunque no cambiarán el umbral de inmunidad de la manada, estas tácticas pueden limitar el número de personas infectadas con Covid-19 en un momento dado, según Lee. Al reducir el número de personas infectadas, es más fácil asegurar que las personas susceptibles a su alrededor estén protegidas por una vacuna. Esto resalta la necesidad de mantener muchas de las medidas de control de la pandemia desplegadas ahora mismo, incluso después de que una vacuna comience a estar ampliamente disponible. La inmunidad de la manada también puede ser alcanzada en el caso de que no haya vacuna, e incluso si se producen reinfecciones. ”Mi expectativa es que las reinfecciones sean realmente normales, pero eso no significa que la inmunidad de la manada no sea alcanzable”, dice Michael Mina, un epidemiólogo de Harvard, a Vox. Espera que las segundas infecciones sean típicamente leves, y “no transmitirán mucho y servirán como eventos de refuerzo inmunológico más de lo que lo hacen como eventos de transmisión que se desgastan de manera sustancial contra la inmunidad de la manada”. Es decir: Las re-infecciones pueden servir para aumentar la inmunidad en los individuos. Otra variable a considerar es cuánto tiempo duraría la inmunidad de una vacuna. Incluso si no es permanente, si la inmunidad dura más tiempo que la fase aguda de la pandemia – digamos, alrededor de dos años – eso sigue siendo útil y podría reducir las infecciones. Pero si una vacuna proporciona una inmunidad que sólo dura unos pocos meses, menos que la duración de una campaña de vacunación, eso probablemente significaría que las personas necesitarían revacunaciones regulares o inyecciones de refuerzo. De lo contrario, incluso los inmunizados se enfrentarían a riesgos de reinfección. Y el estado actual de la pandemia añade otro factor de confusión para la vacunación, particularmente en los Estados Unidos, con tantas personas infectadas y con el número de nuevos casos que sigue aumentando. Por lo tanto, la perspectiva de una vacuna, incluso a un ritmo récord, no debería ser una razón para relajar el esfuerzo de contener el virus. Llevará años hacer llegar la vacuna a miles de millones de personas en todo el mundo, y el virus puede seguir causando estragos mientras tanto. Aunque no podemos controlar la respuesta inmunológica dentro de nuestros cuerpos, podemos preparar el escenario para la inmunidad de la manada reduciendo la propagación del Covid-19 ahora.